Marca  da Bollo indicare il codice ____________________
del _________

DOMANDA PER RILASCIO DI AUTORIZZAZIONE TEMPORANEA
 SPETTACOLI VIAGGIANTI
(Articoli n. 69 e 71 R. D. n. 773 del 18/06/1931 T.U.L.P.S., articoli n. 116, 124 e 125 R. D. n. 635/1940,  D.P.R. n. 311/2001)

                                                                       Al  Comune di  CAPURSO
                                                                                 Largo S. Francesco da Paola  
                                                                  suap.capurso@pec.it

__l__ sottoscritt__ _______________________________________________, sesso: M F
nat__ a _____________________________________________ il ________________________
cittadinanza __________________________, codice fiscale _____________________________
residente a _______________________________________, prov. _________,CAP __________
in via _____________________________________________________________ n. ________;

Da compilare in caso di cittadino straniero
Il sottoscritto dichiara di essere titolare di carta di soggiorno ovvero permesso di soggiorno n.___________ rilasciato dalla Questura di ___________________________ in data ____/____/________ valido fino al ____/____/________ per i seguenti motivi: __________________________________________	

nella sua qualità di:

 titolare dell’omonima impresa individuale;
    legale rappresentante della società ____________________________________________                    
con sede a _________________________ in via ___________________________ n. _______
cod. fiscale ______________________________ partita I.V.A. __________________________;

recapiti per comunicazioni:  tel./cell. ___________________________ fax __________________
e-mail _________________________________ P.E.C. _________________________________
altro indirizzo diverso dalla residenza: città __________________________________________
via _____________________________________ n. _______,CAP ________ Prov __________;
iscritta alla Camera di Commercio di __________________ (____) al n. ___________________;
in possesso di autorizzazione amministrativa per l’esercizio dell’attività di spettacolo viaggiante                   n. _____________ del _____________ rilasciata dal Comune di _________________________;
CHIEDE

l'autorizzazione temporanea di cui agli articoli 69 e 71 del T.U.L.P.S. 18 giugno 1931, n. 773, per  l'installazione    e   gestione  di spettacolo viaggiante  nel parco giostre   in occasione  della 
     Festa di San Giuseppe (maggio/giugno);             Festa della Madonna del Pozzo  (Agosto);
  altro________________________________;

con  la/e seguente/i  attrazione/i denominata/e: (specificare)   

1) ____________________________________  Cod. iden. _____________________________
2) ____________________________________  Cod. iden. _____________________________
3) ____________________________________  Cod. iden. _____________________________
4) ____________________________________  Cod. iden. _____________________________
5) ____________________________________  Cod. iden. _____________________________
                           
 su area pubblica sita in Capurso alla Via / Piazza ________________________________, di cui il sottoscritto ha disponibilità a seguito di ____________________________________;
su area privata sita in Capurso alla Via / Piazza ___________________________________________, di proprietà di ______________________________________, di cui il sottoscritto ha disponibilità, come da dichiarazione del proprietario che si allega;

Ai fini di cui sopra, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l'uso  di atti falsi o l'esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (articolo 76 del Decreto Presidente Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000), il sottoscritto  dichiara:

di non essere titolare di licenza comunale per l’esercizio di altre attività sia pure complementari e di non svolgere professionalmente altre attività;
che nei propri confronti non sussistono le cause ostative previste dagli artt. 11 e 131 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. n. 773/31;
che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza e di sospensione previste dall’art. 67 del D. Lgs 06/09/2011, n. 159 e s.m.i. (antimafia);
 che l’attività verrà esercitata nel rispetto della normativa in vigore, compresa quella urbanistica, igienico sanitaria, di sicurezza e prevenzione incendi;
 che ogni responsabilità civile e penale comunque derivante dall’attività, per danni a persone e cose è esclusivamente a carico del sottoscritto, per la quale verrà stipulata apposita polizza assicurativa;
 di essere in possesso di collaudo annuale in corso di validità, per ogni attrazione sopra elencata;
 di essere a conoscenza che, a seguito del rilascio del provvedimento autorizzatorio e prima dell’inizio dell’attività, dovrà essere consegnata la dichiarazione di corretto montaggio delle attrazioni prevista dall’art. 6 del D.M. 18 maggio 2007.

Allega alla presente:
Copia del documento di identità del richiedente;
 copia dell’autorizzazione ex art. 69 del TULPS per l’esercizio dello spettacolo viaggiante valida su tutto il territorio nazionale;
 (in caso di società) dichiarazione/i di altre persone relativa/e al possesso dei requisiti morali;
 collaudo statico ed elettrico redatto da un tecnico abilitato, in corso di validità (per ogni singola attrazione già munita di codice identificativo);
 consenso scritto del proprietario dell’area privata (solo in caso di installazione su aree private)
copia dell’atto di registrazione – assegnazione del codice identificativo o copia dell’atto di voltura – assegnazione codice identificativo;
 polizza di assicurazione e responsabilità civile verso terzi ed attestazione di pagamento per ogni singola attrazione;
versamento  dei diritti di istruttoria di \ 20,00  da versare  sul c/c bancario - codice IBAN IT08Z0760104000000018306704  intestato al Comune di Capurso �Servizio Tesoreria, causale 泥iritti istruttoria�o mediante pagoPA.
             Procura all'invio telematico e documento di riconoscimento.
Informativa ai sensi dell’articolo 23 D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 (articolo 48 DPR 28.12.2000 n. 445)
Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati forniti per l’espletamento di funzioni istituzionali da parte del Comune, solo con modalità e procedure strettamente necessarie per le operazioni e servizi connessi con i procedimenti e i provvedimenti che lo riguardano.	

Data  	IL RICHIEDENTE	
                                                                                                    _______________________________