Marca da bollo indicare codice_______________
del___________                                                                                                         

DOMANDA PER RILASCIO AUTORIZZAZIONE TEMPORANEA
  SPETTACOLO CIRCO  
(Articoli n. 69 e 71 R. D. n. 773 del 18/06/1931 T.U.L.P.S., articoli n. 116, 124 e 125 R. D. n. 635/1940,  D.P.R. n. 311/2001)
(da presentarsi almeno 90 giorni prima  della manifestazione)

                                                                       Al  Comune di  CAPURSO
                                                                                 Largo S. Francesco da Paola  
                                                                  suap.capurso@pec.it

__l__ sottoscritt__ _______________________________________________, sesso: M F
nat__ a _____________________________________________ il ________________________
cittadinanza __________________________, codice fiscale _____________________________
residente a _______________________________________, prov. _________,CAP __________
in via _____________________________________________________________ n. ________;

Da compilare in caso di cittadino straniero
Il sottoscritto dichiara di essere titolare di carta di soggiorno ovvero permesso di soggiorno n.___________ rilasciato dalla Questura di ___________________________ in data ____/____/________ valido fino al ____/____/________ per i seguenti motivi: __________________________________________	

nella sua qualità di:

 titolare dell’omonima impresa individuale;
    legale rappresentante della società ____________________________________________                    
con sede a _________________________ in via ___________________________ n. _______
cod. fiscale ______________________________ partita I.V.A. __________________________;

recapiti per comunicazioni:  tel./cell. ___________________________ fax __________________
e-mail _________________________________ P.E.C. _________________________________
altro indirizzo diverso dalla residenza: città __________________________________________
via _____________________________________ n. _______,CAP ________ Prov __________;
iscritta alla Camera di Commercio di __________________ (____) al n. ___________________;
in possesso di autorizzazione amministrativa per l’esercizio dell’attività di spettacolo viaggiante                   n. _____________ del _____________ rilasciata dal Comune di _________________________;
CHIEDE

Il rilascio dell'autorizzazione temporanea di cui agli articoli 69 e 71 del T.U.L.P.S. 18 giugno 1931, n. 773, 
allo svolgimento di attivit�di pubblico spettacolo  con il  circo  denominato __________________________________________________________ avente  codice identificativo n.________________________________rilasciato dal Comune di____________________(___), occupando una superficie di mq____, dal giorno ______________ al giorno ________________; 

 su area pubblica sita in Capurso alla Via/Piazza ________________________________, di cui il sottoscritto ha disponibilit濛 seguito di ____________________________________;
su area privata sita in Capurso alla Via / Piazza ___________________________________________, di proprietà di ______________________________________, di cui il sottoscritto ha disponibilità, come da dichiarazione del proprietario che si allega;
Ai fini di cui sopra, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l'uso di atti falsi o l'esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (articolo 76 del Decreto Presidente Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000), il sottoscritto  dichiara:

di non essere titolare di licenza comunale per l’esercizio di altre attività sia pure complementari e di non svolgere professionalmente altre attività;
  per i soli circhi stranieri Autorizzazione per l'esercizio dell'attività di circo equestre in Italia o tipo equipollente;
 che durante  gli spettacoli (indipendentemente  dalla tipologia  e/o specie degli animali)
  verranno utilizzati animali  (di cui si produrr�documentazione  attestante il rispetto  della vigente normativa in materia di detenzione animali)
     non verranno utilizzati animali ;

che nei propri confronti non sussistono le cause ostative previste dagli artt. 11 e 131 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. n. 773/31;
che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza e di sospensione previste dall’art. 67 del D. Lgs 06/09/2011, n. 159 e s.m.i. (antimafia);
 che l’attività verrà esercitata nel rispetto della normativa in vigore, compresa quella urbanistica, igienico sanitaria, di sicurezza e prevenzione incendi;
 che ogni responsabilità civile e penale comunque derivante dall’attività, per danni a persone e cose è esclusivamente a carico del sottoscritto, per la quale verrà stipulata apposita polizza assicurativa;
 di essere in possesso di collaudo annuale in corso di validità, per ogni attrazione sopra elencata;
 di essere a conoscenza che, a seguito del rilascio del provvedimento autorizzatorio e prima dell’inizio dell’attività, dovrà essere consegnata la dichiarazione di corretto montaggio delle attrazioni prevista dall’art. 6 del D.M. 18 maggio 2007
  di rispettare il Regolamento  Comunale  per la disciplina delle Attivit�dello Spettacolo Viaggiante.
 (solo in caso di società) di essere a conoscenza che nei confronti della società “____________________________________________________________________” di cui sono legale rappresentante dal ____/____/________ non sussiste alcun provvedimento giudiziario interdittivo disposto ai sensi dell’art. 67 del D.lgs. n. 159 del 06/09/2011;
 che saranno installate strutture con capienza complessiva:
 pari o inferiore alle 200 persone, e che, al momento della collocazione delle medesime, ferme restando le disposizioni sanitarie vigenti, verrà redatto ed esibito, da tecnico abilitato, certificato di corretto montaggio della struttura e dichiarazione di conformità dell’impianto elettrico alle regole d’arte;
 superiore alle 200 persone e che pertanto, entro 20 giorni prima della collocazione delle medesime, chiederà la convocazione della Commissione Comunale di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo (C.C.V.L.P.S.);
 Che per tutta la durata di funzionamento del circo verranno garantite le condizioni di sicurezza certificate dal tecnico abilitato o dalla C.C.V.L.P.S..

Allega alla presente:
Copia del documento di identità del richiedente in corso di validità;
 copia dell’autorizzazione ex art. 69 del TULPS per l’esercizio dello spettacolo viaggiante valida su tutto il territorio nazionale;
 (in caso di società) dichiarazione/i di altre persone relativa/e al possesso dei requisiti morali;
 copia del libretto dell'attrazione  (C.D. Log. Book)
 consenso scritto del proprietario dell’area privata (solo in caso di installazione su aree private)
copia dell’atto di registrazione – assegnazione del codice identificativo o copia dell’atto di voltura – assegnazione codice identificativo;
 polizza di assicurazione e responsabilità civile verso terzi ed attestazione di pagamento per ogni singola attrazione;
 se all'interno della struttura è presente un punto ristoro esibire autorizzazione sanitaria, HCCP degli addetti alla somministrazione
versamento  dei diritti di istruttoria di \ 20,00  da versare  sul c/c bancario - codice IBAN IT08Z0760104000000018306704  intestato al Comune di Capurso -Servizio Tesoreria, causale diritti istruttoria o mediante pagoPA.
Procura all'invio telematico e copia documento di identità
Informativa ai sensi dell’articolo 23 D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 (articolo 48 DPR 28.12.2000 n. 445)
Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati forniti per l’espletamento di funzioni istituzionali da parte del Comune, solo con modalità e procedure strettamente necessarie per le operazioni e servizi connessi con i procedimenti e i provvedimenti che lo riguardano.	

Data  	IL RICHIEDENTE	
                                                                                                    _______________________________