DOMANDA PER AGIBILITA’ 
LOCALE PUBBLICO SPETTACOLO 
o DEFINITIVA       o TEMPORANEA
 (barrare l’ipotesi che ricorre)

                                                                                           Al COMUNE di   CAPURSO
                                                                                                  Largo San Francesco da Paola
                                                                                  suap.capurso@pec.it

Il sottoscritto	
nato a 	Prov.	Il	
di nazionalità	
residente in	Prov.	Via	n.	
Codice fiscale	Telefono	Cellulare	
nella sua qualità di                     e per la carica domiciliato presso 
della ditta                                            con sede legale                                - codice fiscale 	

CHIEDE

Ai sensi dell’articolo. 80 del T.U. Leggi di P.S. (approvato con R.D. 18/06/1931 n. 773 e relativo Regolamento di attuazione) e dell’articolo 20 della Legge 7 agosto 1990 n. 241 e punto 78 della tabella A- D.Lgs 222/16, la LICENZA DI AGIBILITA’ o definitiva o temporanea (barrare l’ipotesi che ricorre), dei locali da adibire a (specificare): 

Per un affollamento massimo di n.   200  persone. 	
posti in                  ,

CAPURSO	Via
	n. civico

Per svolgervi la seguente manifestazione pubblica
nel periodo dal                    al	

Ai fini di cui sopra, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l’uso di atti falsi o l’esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (articolo 76 del Decreto Presidente Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000), il sottoscritto dichiara:
 di avere la disponibilità dei locali a titolo di                       ;
 che i locali e gli impianti utilizzati per lo svolgimento della manifestazione hanno una capienza complessiva pari o inferiore a 200 persone e pertanto ai sensi dell’articolo 4 c. 2 DPR 28.05.01 n. 311 non necessitano di verifiche e/o accertamenti della Commissione tecnica comunale incaricata di valutare le condizioni di solidità e sicurezza dei luoghi di pubblico spettacolo e che le verifiche e gli accertamenti sono sostituiti dalla relazione tecnica allegata;
 di essere incensurato e di non aver riportato condanne o procedure per l’irrogazione di misure di prevenzione;
 di essere in possesso dei requisiti soggettivi di cui all’articolo 11 del Regio Decreto n. 773 del 18 giugno 1931 (Salve le condizioni particolari stabilite dalla legge nei singoli casi, le autorizzazioni di polizia debbono essere negate: 1) a chi ha riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo e non ha ottenuto la riabilitazione; 2) a chi è sottoposto all’ammonizione o a misura di sicurezza personale o è stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza. Le autorizzazioni di polizia possono essere negate a chi ha riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l’ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all’autorità …… Le autorizzazioni devono essere revocate quando nella persona autorizzata vengono a mancare, in tutto o in parte, le condizioni alle quali sono subordinate e possono essere revocate quando sopraggiungono o vengono a risultare circostanze che avrebbero imposto o consentito il diniego della autorizzazione).

 ai fini antimafia, che sul conto della q società/q consorzio sopra indicata (ove ricorra) non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’articolo 10 della Legge 31.05.65 n. 575, che tali cause non sussistono nei miei confronti, e di non essere a conoscenza che le stesse cause sussistano a carico di tutti i miei familiari conviventi nel territorio dello Stato, sotto indicati:	
COGNOME E NOME	DATA E LUOGO NASCITA	RESIDENZA	

			

Allega alla presente la documentazione tecnica (in duplice copia) in sostituzione degli accertamenti e verifiche della Commissione tecnica comunale, costituita da relazione tecnica asseverata  di un professionista iscritto all’albo degli ingegneri o nell’albo dei geometri con la quale si attesta la rispondenza del locale o dell’impianto alle regole tecniche stabilite con Decreto del Ministero dell’Interno e della comunicazione relativa all'impatto acustico

 Copia di un documento di riconoscimento valido del richiedente
(nel caso che la firma non venga apposta alla presenza dell’addetto al ricevimento del Comune di                  _____________________________________________________________________________)
 Copia  versamento  €200,00  ovvero presso l'Ufficio Economato Comunale per Convocazione Commissione Comunale VLPS- In caso di Associazione/Ente Religioso ecc. l'importo si riduce a € 100,00; 
 versamento  dei diritti di istruttoria di € 20,00  da versare  sul c/c bancario - codice IBAN IT08Z0760104000000018306704  intestato al Comune di Capurso – Servizio Tesoreria, causale “Diritti istruttoria” o mediante pagoPA.	

Informativa ai sensi dell’articolo 23 D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 (articolo 48 DPR 28.12.2000 n. 445)
Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati forniti per l’espletamento di funzioni istituzionali da parte del Comune, solo con modalità e procedure strettamente necessarie per le operazioni e servizi connessi con i procedimenti e i provvedimenti che lo riguardano.	

Distinti saluti

Data 	IL RICHIEDENTE	

     La firma è apposta in mia presenza

 Per ogni eventuale chiarimento relativo alla presente richiesta di licenza di agibilità di sicurezza, si chiede di contattare il Signor/lo studio tecnico:	
Cognome e nome o denominazione
	Telefono