Comune di Capurso
Provincia di BARI
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(ART.21 e 46 D.P.R. 445 del 28/12/2000)
Da produrre a privati
            Il/La sottoscritto/a..........................................................................................................................nato/a a ...................................................................................................., il............................................... con residenza anagrafica nel Comune di................................Via................................................................, n.........
Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000

D I C H I A R A

 1) di essere nato/a a....................................................................(Prov............) il.......................................
 2) di essere residente nel Comune di......................................., Via..................................................., n.........
 3) di essere cittadino/a italiano/a;
 4) di godere dei diritti civili e politici;
 5) di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
 6) di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
 7) di essere di stato civile...........................................................................................................................
 8) la propria esistenza in vita;
 9) che il/la figlio/a di nome........................................................................................................................
        è nato/a in data....................................a..............................................................................................
 10) che ......................................................nato/a a.................................................il...............................
        in vita residente in.............................................Via................................................................., n........,
        unito/a al/la sottoscritto/a dal seguente rapporto di parentela........................................................................
        è deceduto/a in data................................. a .........................................................................................
 11) di essere nella seguente posizione agli effetti militari..................................................................................
 12) di essere iscritto/a in albo/elenco…………………………………………………………………………………… della Pubblica Amministrazione…………………………………………….di…………………………………….
 13) di essere iscritto presso la seguente associazione/formazione sociale.............................................................
 14) che la famiglia convivente si compone come risulta dal seguente prospetto:
N. d'ord.	Cognome e Nome	Luogo di nascita	Data di nascita	Rapporto con il dichiarante	

					

					

                                                                                                    
									./. continua

   ./. segue
 15) di essere in possesso del/la titolo di studio/qualifica professionale................................................................. conseguito/a il..............................., presso........................................................................…...................;
 16) di aver sostenuto i seguenti esami....................................................................................….........................
          ....................................................................................................................................……................
         .....................................................................................................................................……................
          ..............................…...................................................................................................…………...…
 17) di essere studente del ………anno, presso la scuola/università………………………..…di………………………….…
 18) di essere in possesso del titolo di specializzazione/abilitazione/aggiornamento/qualificazione tecnica .......................
         .................................... conseguito il..........................presso...................................................................;
 19) di non aver posseduto nell’anno................ alcun reddito assoggettabile all’imposta sul reddito delle persone fisiche;
 20) di aver dichiarato nell’anno ........... i seguenti redditi  netti, con Mod.............., ricevuta n............del..................

DESCRIZIONE	DICHIARANTE	CONIUGE	FIGLI MINORI	
terreni: dominicale                      £				
terreni: agrario                            £				
fabbricati,rend.catast.agg.           £				
di impresa                                   £				
di lavoro autonomo                     £				
di capitale ( dividendi, interessi)  £				
di lavoro dipendente o pensione   £				
di partecipazione in società          £				
diversi                                         £				
AMMONTARE COMPLESSIVO				
che al netto degli oneri deducibili				
SI RIDUCE A                              £				
 21) di aver assolto all’obbligo contributivo .........................................................................................................
         per l’importo di.............................................. in data............................................n. ric.............................;
 22) di essere in possesso del codice fiscale:, della partita IVA............................,
                                dei seguenti dati presenti nell’anagrafe tributaria:.....................................................................
                                .....................................................................................................................................;
 23) di essere attualmente:   disoccupato/a dal .............;  pensionato/a,ente/categoria.........................;  casalinga;
 24) di rivestire la qualità di:
     legale rappresentante ................................del/la associazione/impresa/società/consorzio.....................................;
     legale rappresentante/ tutore/curatore di .........................................................................................................
        come risulta da.........................................................................................................................................;
 25) di vivere in qualità di ..................a carico di ...................................... il cui nucleo familiare è composto da: 
N.	Cognome e Nome	Luogo di nascita	Data di nascita	Rapporto con il dichiarante	

					
					
 26) che nel registro di stato civile di:  nascita;  matrimonio;  pubblicazione matrimonio;  cittadinanza;   morte del Comune di ......................................anno..............., parte........, serie......., n.atto...........risulta che:
   ...................................................................................................................................................................
   ...................................................................................................................................................................
 27) di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato.                                                                                                                                                                                                     IL/LA DICHIARANTE

 Capurso, lì ..........................                                                                                        ......................................................
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AUTENTICAZIONE DELLA SOTTOSCRIZIONE
	Ai sensi dell’art.21 del D.P.R. 445/2000, attesto che la sottoscrizione della sopraestesa dichiarazione è stata apposta in mia presenza dal dichiarante, identificato previa esibizione del documento……………………...n……………………rilasciato il ……….……...da…………………...…………
Capurso, li………………………..				                                                     IL PUBBLICO UFFICIALE
…………………………….
Dichiaro altresì di essere informato, giusta art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa