Comune di Capurso
Provincia di BARI
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(ART.46 D.P.R. 445 del 28/12/2000)
- NON SOGGETTA AD AUTENTICAZIONE -

     Il/La sottoscritto/a..........................................................................................................................nato/a a ...................................................................................................., il............................................... con residenza anagrafica nel Comune di................................Via................................................................, n.........
Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000

D I C H I A R A

 1) di essere nato/a a....................................................................(Prov............) il.......................................
 2) di essere residente nel Comune di......................................., Via..................................................., n.........
 3) di essere cittadino/a italiano/a;
 4) di godere dei diritti civili e politici;
 5) di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
 6) di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
 7) di essere di stato civile...........................................................................................................................
 8) la propria esistenza in vita;
 9) che il/la figlio/a di nome.........................................................................................................................
        è nato/a in data....................................a..............................................................................................
 10) che ......................................................nato/a a.................................................il...............................
        in vita residente in.............................................Via................................................................., n........,
        unito/a al/la sottoscritto/a dal seguente rapporto di parentela........................................................................
        è deceduto/a in data................................. a .........................................................................................
 11) di essere nella seguente posizione agli effetti militari..................................................................................
 12) di essere iscritto/a in albo/elenco…………………………………………………………………………………… della Pubblica Amministrazione…………………………………………….di…………………………………….
 13) di essere iscritto presso la seguente associazione/formazione sociale.............................................................
 14) che la famiglia convivente si compone come risulta dal seguente prospetto:
N. d'ord.	Cognome e Nome	Luogo di nascita	Data di nascita	Rapporto con il dichiarante	

					

					

                                                                                                    
									./. continua

   ./. segue

 15) di essere in possesso del/la titolo di studio/qualifica professionale................................................................. conseguito/a il..............................., presso.........................................................................................;
 16) di aver sostenuto i seguenti esami....................................................................................…..................
          ....................................................................................................................................……..........
         .....................................................................................................................................……..........
          ..............................…...................................................................................................…………
 17) di essere studente del ………anno, presso la scuola/università………………………..…di…………………….…
 18) di essere in possesso del titolo di specializzazione/abilitazione/aggiornamento/qualificazione tecnica .................
         .................................... conseguito il..........................presso..............................................................;
 19) di non aver posseduto nell’anno........... alcun reddito assoggettabile all’imposta sul reddito delle persone fisiche;
 20) di aver dichiarato nell’anno ........... i seguenti redditi  netti, con Mod.............., ricevuta n............del.............

DESCRIZIONE	DICHIARANTE	CONIUGE	FIGLI MINORI	
terreni: dominicale                      £				
terreni: agrario                            £				
fabbricati,rend.catast.agg.           £				
di impresa                                   £				
di lavoro autonomo                     £				
di capitale ( dividendi, interessi)  £				
di lavoro dipendente o pensione   £				
di partecipazione in società          £				
diversi                                         £				
AMMONTARE COMPLESSIVO				
che al netto degli oneri deducibili				
SI RIDUCE A                              £				
 21) di aver assolto all’obbligo contributivo ...................................................................................................
         per l’importo di.............................................. in data............................................n. ric......................;
 22) di essere in possesso del codice fiscale : , 
                        della partita IVA.......................................................,
                                dei seguenti dati presenti nell’anagrafe tributaria:...............................................................
                                ..............................................................................................................................;
 23) di essere attualmente:   disoccupato/a dal .............;  pensionato/a,ente/categoria...................;  casalinga;
 24) di rivestire la qualità di:
     legale rappresentante ...............................del/la associazione/impresa/società/consorzio................................;
     legale rappresentante/ tutore/curatore di ...................................................................................................
        come risulta da..................................................................................................................................;
 25) di vivere in qualità di ..................a carico di ........................................ il cui nucleo familiare è composto da: 
N.	Cognome e Nome	Luogo di nascita	Data di nascita	Rapporto con il dichiarante	

					
					
 26) che nel registro di stato civile di:  nascita;  matrimonio;  pubblicazione matrimonio;  cittadinanza;   morte del Comune di ......................................anno..............., parte........, serie......., n.atto...........risulta che:
   ...........................................................................................................................................................
   ............................................................................................................................................................
 27) di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato.                                                                                                                                                                                                     IL/LA DICHIARANTE

 Capurso, lì ..........................                                                                                        ......................................................
Dichiaro altresì di essere informato, giusta art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa
	La presente dichiarazione sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni destinate a Pubblica Amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi ed ai privati che vi consentono.