Comune di Capurso
Provincia di BARI
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(art. 47 D.P.R. 445/2000)

Noi sottoscritti/e: 
1)............................................................................nato/a......................................................., il........................
  residente nel Comune di........................................... Via..................................................................,  n................
2)............................................................................nato/a.........................................................., il.....................
  residente nel Comune di............................................ Via.................................................................,  n............... 3)............................................................................nato/a.........................................................., il.....................
  residente nel Comune di............................................ Via.................................................................,  n................
4)............................................................................nato/a........................................................., il.....................
  residente nel Comune di............................................ Via.................................................................,  n................
5)............................................................................nato/a.........................................................., il.....................
  residente nel Comune di............................................ Via.................................................................,  n................
consapevoli delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000

DICHIARIAMO

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Letto, confermato e sottoscritto.                                                    IL/LA DICHIARANTE

...............................lì, .........................                                                     1).....................................................
                                     					   2) ....................................................
3).....................................................
                                     					   4) ....................................................
5).....................................................

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Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445 del 28.12.2000, la dichiarazione è
1)	sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto oppure
2)	 sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

	Dichiaro altresì di essere informato, giusta art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa