Comune di Capurso
Provincia di BARI

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(art.  47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Da produrre agli organi della Pubblica Amministrazione o ai gestori di pubblici servizi
     Il/La sottoscritto/a..........................................................................................................................nato/a a ...................................................................................................., il............................................... con residenza anagrafica nel Comune di................................Via..............................................................., n.........
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000

DICHIARA

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Letto, confermato e sottoscritto.                                                    IL/LA DICHIARANTE

...............................lì, .........................                                     .....................................................
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	Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445 del 28.12.2000, la dichiarazione è
1)	sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto oppure
2)	 sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

	Dichiaro altresì di essere informato, giusta art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa