Comune di Capurso
Provincia di BARI
ISTANZA ATTO DI ASSENSO
 – NON SOGGETTA AD AUTENTICAZIONE – 
Art. 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445
    
	 Il/La  sottoscritto/a.......................................................................................................................
nato/a a .................................................................................................., il...............................................
con residenza anagrafica nel Comune di.................................................................................................
Via............................................................................................................................................., n.........
in qualità di unico/a esercente la potestà genitoriale sul/i minore/i, in quanto…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………nato/a a ………………………il……………….
………………………………………………………nato/a a ………………………il……………….
………………………………………………………nato/a a ………………………il……………….
CONCEDE

l’assenso con il presente atto all’espatrio del/i sopramenzionato/i minore/i per scopo turistico, accompagnato/i generalmente dai richiedenti genitori ed in particolare per il viaggio in………………………………………………………………………………………………………...
dal……………………………………………al……………………………………………………….
dal/la signor/a……………………………………nato/a a………………………..il………………….
residente a……………………………………………………….in Via………………………………

Capurso, lì ……………………….				1) Il dichiarante………………………….
								2) La dichiarante………………………

Dichiarante identificato mediante______________________________________________________
	
Lì,……………………………..					Il Funzionario Incaricato
…………………………………………….