Comune di Capurso
Provincia di BARI

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(art. 19 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Da produrre agli organi della Pubblica Amministrazione o ai gestori di pubblici servizi
     Il/La sottoscritto/a..........................................................................................................................nato/a a ...................................................................................................., il............................................... con residenza anagrafica nel Comune di................................Via..............................................................., n.........
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000

DICHIARA

Di essere a conoscenza del fatto che l’allegata copia:
 dell’atto/documento..........................................................................................................................
conservato/rilasciato dall’Amministrazione Pubblica………………………………………………
è conforme all’originale;
 della pubblicazione dal titolo………………………………………………………………………..
edito da………………………………………………………..riprodotto per intero/estratto da pag……..……a pag…………....e quindi composta di n.°…………..fogli, è conforme all’originale
 del titolo di studio/servizio…………………………………………………………………………..
    rilasciato da………………………………………………..il……………..è conforme all’originale
 dei sottoelencati documenti fiscali, di cui è obbligatoria la conservazione:
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Letto, confermato e sottoscritto.                                                    IL/LA DICHIARANTE

...............................lì, .........................                                     .....................................................
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	Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445 del 28.12.2000, la dichiarazione è
1)	sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto oppure
2)	 sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

	Dichiaro altresì di essere informato, giusta art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa