Comune di Capurso
Provincia di BARI
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (ART.4 e 46 D.P.R. 445 del 28/12/2000)
- NON SOGGETTA AD AUTENTICAZIONE -
Resa nell’interesse di chi si trovi in una situazione di impedimento temporaneo
Il/La sottoscritto/a....................................................................................................................nato/a a ...................................................................................................., il............................................... con residenza anagrafica nel Comune di................................Via..............................................................., n......... In qualità di……………………………………(coniuge o, in sua assenza, figlio o, in mancanza di questi, altri parenti in linea retta o collaterale fino al terzo grado) del Sig……………………………………………………...………….. nato/a
 a ..............................................................…………......................................., il.............................................….. con residenza anagrafica nel Comune di..……............................Via...................................................., n.........
temporaneamente impedito a causa del suo stato di salute, rende la presente dichiarazione nell’interesse del predetto;
Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000
D I C H I A R A CON RIFERIMENTO ALLO/A STESSO/A
 1) è  nato/a a…….....................................................................(Prov............) il.......................................
 2) è residente nel Comune di……......................................., Via..................................................., n.........
 3) è cittadino/a …………………..;
 4) gode dei diritti civili e politici;
 5) non ha riportato condanne penali e  non è destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
 6)  non è a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
 7) è di stato civile………...........................................................................................................................
 8) è in vita;
 9) il/la figlio/a di nome...................................................................................................….......................
        è nato/a in data....................................a..............................................................................................
 10) che ......................................................nato/a a..................................................il..............................
        in vita residente in.............................................Via................................................................., n........,
        unito/a al/la dichiarante dal seguente rapporto di parentela...............................…........................................
        è deceduto/a in data................................. a .........................................................................................
 11) è  nella seguente posizione agli effetti militari.........……..........................................................................
 12) è iscritto/a in albo/elenco……………………………………………………………………………………… della Pubblica Amministrazione……………………………………………….di…………………………………….
 13) è iscritto presso la seguente associazione/formazione sociale...................................................................
 14) che la famiglia convivente si compone come risulta dal seguente prospetto:
N. d'ord.	Cognome e Nome	Luogo di nascita	Data di nascita	Rapporto con il dichiarante	

					
					
				./. SEGUE	
	./. CONTINUA				
 15) è in possesso del/la titolo di studio/qualifica professionale.....................…….............................................. conseguito/a il..............................., presso........................................................................….............;
 16) ha sostenuto i seguenti esami..........................................................................................…..................
          ....................................................................................................................................……..........
         .....................................................................................................................................……..........
          ..............................…...................................................................................................…………
 17) è studente del ………anno, presso la scuola/università……………………………..…di…………………….…
 18) è in possesso del titolo di specializzazione/abilitazione/aggiornamento/qualificazione tecnica ....................
         .................................... conseguito il..........................presso..............................................................;
 19) non  ha posseduto nell’anno................ alcun reddito assoggettabile all’imposta sul reddito delle persone fisiche;
 20) ha dichiarato nell’anno ........... i seguenti redditi  netti, con Mod.............., ricevuta n............del...............

DESCRIZIONE	DICHIARANTE	CONIUGE	FIGLI MINORI	
terreni: dominicale                      £				
terreni: agrario                            £				
fabbricati,rend.catast.agg.           £				
di impresa                                   £				
di lavoro autonomo                     £				
di capitale ( dividendi, interessi)  £				
di lavoro dipendente o pensione   £				
di partecipazione in società          £				
diversi                                         £				
AMMONTARE COMPLESSIVO				
che al netto degli oneri deducibili				
SI RIDUCE A                              £				
 21) ha assolto all’obbligo contributivo ....................................................................................................
         per l’importo di.............................................. in data............................................n. ric......................;
 22) è in possesso del codice fiscale : , della partita IVA..............................,
                                dei seguenti dati presenti nell’anagrafe tributaria:..............................................................
 23) è attualmente:   disoccupato/a dal .............;  pensionato/a,ente/categoria.........................;  casalinga;
 24)  riveste la qualità di:
     legale rappresentante ................................del/la associazione/impresa/società/consorzio..............................;
     legale rappresentante/ tutore/curatore di ...................................................................................................
        come risulta da..................................................................................................................................;
 25)  vive in qualità di ..................a carico di ........................................ il cui nucleo familiare è composto da: 
N.	Cognome e Nome	Luogo di nascita	Data di nascita	Rapporto con il dichiarante	

					
					
 26) nel registro di stato civile di:  nascita;  matrimonio;  pubblicazione matrimonio;  cittadinanza;   morte del Comune di ......................................anno..............., parte........, serie......., n.atto...........risulta che:
   ...........................................................................................................................................................
   ............................................................................................................................................................
 27) non si trova in stato di liquidazione o di fallimento e non ha presentato domanda di concordato.                                                                                                                                                                                                     IL/LA DICHIARANTE

 Capurso, lì ..........................                                                                                        .....................................................
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	Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445 del 28.12.2000, la dichiarazione è
1)	sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto oppure
2)	 sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.
Dichiaro altresì di essere informato, giusta art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa