Comune di Capurso
PROVINCIA DI BARI
UFFICIO AUTENTICHE
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                                                                        AL SINDACO - COMUNE DI CAPURSO

	Io sottoscritto/a……………………………………………………………………………

nato/a…………………………il…………………….in qualità di………………………………

……………………………..del/la signor/a……………………………………………………….

nato/a.. ………………………………………il ……………………………dichiaro che egli/ella

è impedito/a, per motivi di salute, a raggiungere la sede municipale al fine di autenticare la propria 

firma, nei modi stabiliti dal D.P.R. 445/2000.

	Pertanto chiedo di poter utilizzare il servizio autenticazione delle firme a domicilio,inviando,

 da parte di codesta Amministrazione, un pubblico ufficiale  all’abitazione sita a Capurso, in Via

……………………………………………………………………………………………n…………..

 Allega alla presente la documentazione attestante l’impedimento soprandicato.
 A tal fine si è provveduto a far compilare da Medico competente la parte sottostante.

Capurso lì……………………………                                   Firma del dichiarante

                                                                                ………………………………………….
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CERTIFICATO MEDICO

Io sottoscritto/a Dott./ssa……………………………………………………………………………..

medico di base/ specialista, certifico che…………………………………………………….nato/a

il……………………………. per ragioni di salute, non è in grado di deambulare e, quindi, di 

aggiungere la sede municipale.

Capurso lì…………………………………..                            Firma e timbro del Medico

                                                                                     ……………………………………………….