Comune di Capurso
Provincia di BARI
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(ART. 4 e 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000)
- NON SA E NON PUO’ FIRMARE-
 Il/La sottoscritto/a...................................................................................................................nato/a a ...................................................................................................., il............................................... con residenza anagrafica nel Comune di................................Via..............................................................., n.........
Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000
D I C H I A R A

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ATTESTAZIONE
	Attesto che la dichiarazione sopra riportata è stata resa dinanzi a me dal Sig……………………………………
identificato previa esibizione di……………………………….n……………………………..rilasciato/a il ……………..
da………………………………………., il quale mi ha altresì dichiarato di avere un impedimento a sottoscrivere.
Capurso, li………………………..				                                               IL PUBBLICO UFFICIALE
								
                     …………………………….

	Dichiaro altresì di essere informato, giusta art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa
	La presente dichiarazione sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni destinate a Pubblica Amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi ed ai privati che vi consentono.