Comune di Capurso
Provincia di BARI

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(art. 5 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Resa dal rappresentante legale (genitore, curatore, tutore)
     Il/La sottoscritto/a..........................................................................................................................nato/a a ...................................................................................................., il............................................... con residenza anagrafica nel Comune di................................Via..............................................................., n.........
in qualità di  genitore    tutore  altro……………………, del/la Sig./ra/minore…………………………..…………
nato/a a ...................................................................., il...................................... con residenza anagrafica nel Comune di..……............................Via...................................................., n........., come da decreto/sentenza emesso/a da ………………………………………………………………………………il…………..……….…..n………….…….
rende la presente dichiarazione nell’interesse del predetto, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000

DICHIARA

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Letto, confermato e sottoscritto.                                                    IL/LA DICHIARANTE

...............................lì, .........................                                     .....................................................
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AUTENTICAZIONE DELLA SOTTOSCRIZIONE
	Ai sensi dell’art.21 del D.P.R. 445/2000, attesto che la sottoscrizione della sopraestesa dichiarazione è stata apposta in mia presenza dal dichiarante, identificato previa esibizione del documento…………………………………………..n……………………………………rilasciato il
Da…………………………………………………………………………………………………….
Capurso, li………………………..				IL PUBBLICO UFFICIALE
								
…………………………….

	Dichiaro altresì di essere informato, giusta art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa