Comune di Capurso
Provincia di BARI
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(art. 47 D.P.R. 445/2000)
USO SUCCESSIONE
Noi sottoscritti/e: 
1)............................................................................nato/a......................................................., il.................  residente nel Comune di......................................... Via...............................................................,  n................
2)............................................................................nato/a......................................................., il.................  residente nel Comune di......................................... Via...............................................................,  n................
3)............................................................................nato/a......................................................., il.................  residente nel Comune di......................................... Via...............................................................,  n................
4)............................................................................nato/a......................................................., il.................  residente nel Comune di......................................... Via...............................................................,  n................
5)............................................................................nato/a......................................................., il.................  residente nel Comune di......................................... Via...............................................................,  n................
consapevoli delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000

DICHIARIAMO

- che in data......................................................moriva..............................................................................
   nato/a a ....................................................................................il............................................................
   di professione.......................................................................senza lasciare disposizione testamentaria;
- che gli unici eredi sono quelli legittimi risultanti dal seguente prospetto:

N. d’ord	Cognome e nome	Luogo e data di nascita	Residenza	Grado di parentela con il de cuius	

					

					

					

- che tra i coniugi suddetti non è mai intervenuta sentenza di separazione e all’atto del decesso convivevano sotto lo stesso tetto;
- che ..........................................................................................................................................................
								                            ./. segue

Comune di Capurso
Provincia di BARI
__________________________
   ./. continua
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.
Letto, confermato e sottoscritto.                                                    IL/LA DICHIARANTE

...............................lì, .........................                                     1).....................................................
                                     					   2) ....................................................
								   3) ....................................................
							               4) ....................................................
								   5).....................................................

.
COMUNE DI CAPURSO ( Prov. BA )
Attesto che il/la dichiarante  n.1) sig./a....................................................................................................................
sopra meglio generalizzato/a, identificato/a mediante.................................................................................................
che il/la dichiarante  n.2) sig./a..............................................................................................................................
sopra meglio generalizzato/a, identificato/a mediante.................................................................................................	
 che il/la dichiarante  n.3) sig./a...............................................................................................................................
sopra meglio generalizzato/a, identificato/a mediante..................................................................................................
che il/la dichiarante  n.4) sig./a................................................................................................................................
sopra meglio generalizzato/a, identificato/a mediante..................................................................................................
che il/la dichiarante  n.5) sig./a................................................................................................................................
sopra meglio generalizzato/a, identificato/a mediante..................................................................................................
hanno, previa ammonizione sulla responsabilità penale cui possono andare incontro in caso di dichiarazione mendace, reso e sottoscritto in mia presenza la suestesa dichiarazione.                                   

                                                                                        IL PUBBLICO UFFICIALE

 ..........................., lì .............................                 _________________________________________

Dichiariamo altresì di essere informati, giusta art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa