L.go San Francesco n° 22 – 70010 Capurso (BA)
Tel. 080/4551080 Fax 080/4552119
 E-mail: caposettore.at@comune.capurso.bari.it                                                                                                                                                                                                               		        COMUNE DI CAPURSO
(Provincia di Bari)
Settore “Assetto del Territorio”	

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
(art. 47 del DPR 28.12.2000 n. 445)
Da produrre agli organi della Pubblica Amministrazione o ai gestori di pubblici servizi

Il/La sottoscritto/a ………………………………………………………………………………………………. nato/a a……………………………………………………………………………….……il ….…………………………….C.F. ……………………………………………………………………con  residenza anagrafica nel Comune di………………………………….……via/piazza/largo………………………………………………..…… n°………;
 consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art.76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000.

D I C H I A R A

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Letto, confermato e sottoscritto.                                                                                                 Il/La Dichiarante

Capurso lì, ……………………………                                                             ………………………………………

Ai sensi dell’art.38 del D.P.R.445 del 28.12.2000, la dichiarazione è
1)	sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto oppure
2)	sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non autentica di un documento di identità del sottoscrittore, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.      
  Informativa ai sensi dell’art.10 della legge 675/1996: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.