L.go San Francesco n° 22 – 70010 Capurso (BA)
Tel. 080/4551080 Fax 080/4552119
 E-mail: caposettore.at@comune.capurso.bari.it                                                                                                                                                                                                               		        COMUNE DI CAPURSO
(Provincia di Bari)
Settore “Assetto del Territorio”	

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
(ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del D.P.R. n° 445/2000)

 Il/La sottoscritto/a……………………………………….………....nato/a a …………….……………………………, il ………………C.F.…………………………………………… con  residenza anagrafica nel Comune di ……………………………………. via/piazza/largo…………………………………………………………………….. n° …………………………..; richiedente il Permesso di Costruire o Denuncia di inizio attività:
Consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace o di falsità della sottoscrizione, verranno applicate, ai sensi dell’art.76 del D.P.R. 445/00, le sanzioni previste dal Codice Penale (art. 483) e dalle Leggi penali in materia dei falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative legate all’istanza; consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente Dichiarazione, il sottoscritto decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della Dichiarazione non veritiera ai sensi di quanto disposto dall’art. 75 del D.P.R. 445/00:

D I C H I A R A
di non violare diritti di terzi o condominiali e di avere titolo, ai sensi dell’art. 11 del D.P.R. n° 380/01 s.m.i. sull’immobile catastalmente distinto nel Foglio n°………..………; Particella …………………………………………. Subalterno n°………………………., legittimante l’esecuzione di tutte le opere descritte negli elaborati grafici. Si precisa che il titolo contiene le seguenti condizioni essenziali e/o limitazioni:………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Letto, confermato e sottoscritto il …………………………..;                                                    
 Il/La Dichiarante………….……………………………………..
Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/00, la dichiarazione è
1)	sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto oppure
2)	sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non autentica di idoneo documento di identità del sottoscrittore, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.        
Autorizzazione ai sensi dell’art.10 della legge 675/96 al trattamento dei dati: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

Letto, confermato e sottoscritto il …………………………..; 
Il/La Dichiarante………….……………………………………..
Elezione di domicilio.
Il sottoscritto elegge il proprio domicilio speciale per qualsiasi comunicazione inerente al presente progetto nelComunedi………………………………………via/piazza/largo…………………………….………………………n°………..tel.………………..…………fax………………………E-mail ……….………………………………… ove potranno essere consegnati o notificati tutti gli atti interlocutori ed il provvedimento finale.

Letto, confermato e sottoscritto il …………………………..;
 Il/La Dichiarante………….……………………………………..